高通量药敏检测指导儿童急性白血病个体化治疗的初步探索——结果
2结果
2.1一般资料
17例RR-AL患儿接受HDS检测，男10例（59%），女7例（41%），中位年龄8岁（范围：3~13岁）。复发难治性急性髓系白血?。╮elapsed and refractory acute myeloid leukemia,RR-AML）7例（41%），其中难治性AML 1例（M2），复发AML 6例（M1 1例，M2 4例，M5 1例）。复发难治性急性淋巴细胞白血?。╮elapsed and refractory acute lymphoblastic leukemia,RR-ALL）10例（59%），其中难治性ALL 4例（T系3例，B系1例），复发ALL 6例（T系2例，B系4例）。AML患儿的中位复发时间为1年4.5个月（范围：8个月至2年5个月），ALL患儿的中位复发时间为6.5个月（范围：3个月至5年）。17例患儿的形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学（morphology-immunology-cytogenetics-molecular biology,MICM）分型、治疗及预后见表1。
| 序号 | 性别 | 年龄(岁) | 初诊MICM分型及髓外情况 | 诊断 | 危险度评级 | HDS检测前治疗 | 疗效 (复发距初次治疗的时间) | HDS检测项目 | 检测样本 | 是否应用药敏方案 | 是否移植 | 结局 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 8 | AML-M2；染色体核型无异常；存在dupMLL基因阳性；无髓外病灶 | 复发AML-M2 | 高危 | CCLG-AML 2015方案 | 髓内复发(2年5个月) | 119种药物/方案 | 骨髓4 mL | 否 | 否 | CR |
| 2 | 女 | 4 | AML-M1；染色体核型异常：46,XX,t(9,11)(p21;q23)[2]/47,idem,+der(9)t(9,11)[18]；存在MLL/AF9、EVI1基因阳性；无髓外病灶 | 复发AML-M1 | 高危 | CCLG-AML 2019方案 | 髓内复发(11个月) | 119种药物/方案 | 骨髓4 mL | 否 | 否 | 死亡 |
| 3 | 女 | 3 | AML-M2；染色体核型异常：45,X,-X,t(8;21)(q22;q22)[7]；存在AML/ETO基因阳性；无髓外病灶 | 复发AML-M2 | 高危 | CCLG-AML 2019方案 | 髓内复发(8个月) | 119种药物/方案 | 外周血8 mL | 是 | 是 | HSCT后1年9个月，无病生存 |
| 4 | 男 | 8 | AML-M5；染色体核型无异常；存在WT1基因阳性；髓外病灶：睾丸 | 复发AML-M5 | 高危 | HSCT | 髓内复发(1年8个月) | 119种药物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 是(复发前) | 死亡 |
| 5 | 男 | 9 | AML-M2；染色体核型异常：47,XY,+8[3]/46,XY[7]；存在WT1基因阳性；髓外病灶：睾丸 | 复发AML-M2 | 高危 | CCLG-AML 2019方案 | 髓内复发(2年5个月) | 119种药物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 否 | 死亡 |
| 6 | 男 | 3 | AML-M2；染色体核型异常：47,XY,+8；存在FLT3-ITD基因突变；无髓外病灶 | 难治性AML-M2 | 高危 | CCLG-AML 2019方案 | — | 120种药物/方案 | 外周血8 mL | 否 | 是 | HSCT后1年8个月，无病生存 |
| 7 | 男 | 7 | B-ALL；染色体核型无异常；存在IKZF1基因外显子2~7杂合缺失；髓外病灶：右肋骨 | 复发B-ALL | 中危 | CCLG-ALL 2015方案 | 髓外复发(5年) | 119种药物/方案 | 外周血8 mL | 否 | 否 | CR |
| 8 | 女 | 5 | B-ALL；染色体核型无异常：存在PAX5-JAK2融合基因阳性；无髓外病灶 | 复发B-ALL | 高危 | CCLG-ALL 2015方案 | 髓内复发(7个月) | 119种药物/方案 | 外周血8 mL | 否 | 是 | HSCT后6个月，无病生存 |
| 9 | 男 | 12 | B-ALL；染色体核型无异常；存在ZNF384/ep300融合基因阳性；无髓外病灶：骨 | 复发B-ALL | 高危 | CCLG-ALL 2018方案 | 髓内复发(2年5个月) | 119种药物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 否 | 死亡 |
| 10 | 男 | 12 | B-ALL；染色体核型异常：47XY,+1,i dic(1)(p11),t(8:14)(q24:q32)[14]/46XY[6];分子学无异常；髓外病灶：肺、骨 | 复发B-ALL | 高危 | CCLG-ALL 2018方案 | 髓内复发(3个月) | 119种药物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 否 | 死亡 |
| 11 | 女 | 6 | B-ALL；染色体核型无异常；存在EBF1基因杂合缺失、EBF1-FDGFRB基因突变;髓外病灶：骨 | 难治性B-ALL | 高危 | VDPD、Hyper-CVAD（A） | — | 119种药物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 是 | HSCT后1年，无病生存 |
| 12 | 男 | 9 | T-ALL；染色体核型无异常；存在NOTCH1、PTEN基因突变；无髓外病灶 | 复发T-ALL | 高危 | CCLG-ALL 2018方案 | 髓内复发(6个月) | 119种药物/方案 | 骨髓4 mL | 否 | 否 | 死亡 |
| 13 | 男 | 8 | T-ALL；染色体核型无异常；存在KMT2A-MLLT4基因阳性；无髓外病灶 | 难治性T-ALL | 高危 | VDPD | — | 119种药物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 是 | 死亡（HSCT后3个月） |
| 14 | 男 | 13 | T-ALL；染色体核型异常：46,XY ,t(7；7)(p22;q32)；存在WT1基因阳性，NOTCH1、JAK1、EZH2基因突变；无髓外病灶 | 难治性T-ALL | 高危 | CCCG-ALL 2020方案 | — | 119种药物/方案 | 骨髓4 mL | 是 | 否 | CR |
| 15 | 女 | 13 | T-ALL；染色体核型异常：46-47，XX；存在CDKN2A和CDKN2B基因缺失，IKZF1、PAX5和ETV6基因均杂合缺失；无髓外病灶 | 难治性T-ALL | 高危 | CCLG-ALL 2018方案 | — | 119种药物/方案 | 外周血8 mL | 否 | 否 | 死亡 |
| 16 | 男 | 6 | T-ALL；染色体核型无异常；存在FBXW7、NOTCH1基因突变；无髓外病灶 | 复发T-ALL | 中危 | CCLG-ALL2018方案 | 髓内复发(6个月) | 121种药物/方案 | 外周血8 mL | 是 | 是 | HSCT后5个月，无病生存 |
| 17 | 女 | 8 | AML-M2；染色体核型异常：47,XY,T(6;9)(p23;q34),+15[5]/46,XX[5]；存在WT1基因阳性，DEK-CAN基因阳性，FLT3-ITD基因一代突变；无髓外病灶 | 复发AML-M2 | 高危 | CCLG-AML 2019方案 | 髓内复发(1年1个月) | 88种药物/方案 | 外周血8 mL | 否 | 否 | 死亡 |
注：［MICM］形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学；［HDS］高通量药敏检测技术；［HSCT］造血干细胞移植；［CR］完全缓解；［AML-M1］急性极微分化型原始粒细胞白血病；［AML-M2］急性部分分化型原始粒细胞白血病；［AML-M5］急性单核细胞白血??；［B-ALL］急性B淋巴细胞白血??；［T-ALL］急性T淋巴细胞白血病；［CCLG-AML］中国儿童白血病协作组急性髓系白血病方案；［CCLG-ALL］中国儿童白血病协作组急性淋巴细胞白血病方案；［CCCG-ALL］中国儿童肿瘤协作组急性淋巴细胞白血病方案（2020年）；［VDPD］长春新碱+柔红霉素+培门冬酶+地塞米松；［Hyper-CVAD(A)］环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松。-示无相关数据。
2.2 HDS检测结果
17例患儿，10例（59%）以骨髓液4 mL为样本，7例（41%）以外周血8 mL为样本。1例进行88种药物/方案有效性评估，14例进行119种药物/方案有效性评估，1例进行120种药物/方案有效性评估，1例进行121种药物/方案有效性评估。平均检测时间为7 d。
9例（53%）患儿筛选出高度敏感化疗药物/方案，2例RR-AML，7例RR-ALL。2例RR-AML患儿对ICE（异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）方案高度敏感。7例RR-ALL患儿中，对MINE（米托蒽醌+异环磷酰胺+美司钠+依托泊苷）方案、MOACD（米托蒽醌+长春新碱+阿糖胞苷+环磷酰胺+地塞米松）方案、FLAG（氟达拉滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子）方案、Hyper-CVAD(B)（大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷）方案高度敏感例数分别为4、3、3、3例。17例（100%）患儿均筛选出中度敏感方案。7例RR-AML患儿高度敏感和中度敏感药物/方案中，MOACD方案达到了100%（7/7），HOAP（高三尖杉酯碱+长春新碱+阿糖胞苷+泼尼松）方案、GDP（吉西他滨+地塞米松+顺铂）方案、ME（米托蒽醌+依托泊苷）方案、MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）方案、HAA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+阿克拉霉素）方案、FLAG方案、HA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）方案、MINE方案、单药米托蒽醌、靶向药硼替佐米达到86%（6/7）；长春地辛、替尼泊苷、托泊替康、克拉屈滨、去甲氧柔红霉素、白消安、泼尼松、氢化可的松及靶向药泊马度胺等药物敏感性结果均为不敏感。10例RR-ALL患儿高度敏感和中度敏感药物及方案中，MOACD方案、FLAG方案、HAA方案、HD-DA（大剂量柔红霉素+阿糖胞苷）方案、CLAG（克拉屈滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子）方案、HA方案、DOLP（柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）方案、ESHAP（依托泊苷+顺铂+大剂量阿糖胞苷+甲泼尼松）方案、DHAP（地塞米松+大剂量阿糖胞苷+顺铂）方案、GDP方案、HAD（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+柔红霉素）方案、MINE方案、VTD（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）方案、ME方案、Hyper-CVAD(B)方案、塞利尼索联合地塞米松方案、单药米托蒽醌、单药柔红霉素、靶向药卡非佐米、靶向药硼替佐米达到100%（10/10）；羟基脲、长春瑞滨等药物敏感性结果均为不敏感。
17例RR-AL患儿高度敏感度和中度敏感度化疗药物及方案中，MOACD方案占比100%（17/17），单药米托蒽醌抑制率最高，占比94%（16/17），靶向药硼替佐米抑制率最高，占比94%（16/17）。17例RR-AL患儿MOACD方案抑制率均值72%，其中7例RR-AML患儿MOACD方案抑制率均值68%，10例RR-ALL患儿MOACD方案抑制率均值75%。17例RR-AL患儿单药米托蒽醌抑制率均值60%，其中7例RR-AML患儿单药米托蒽醌抑制率均值53%，10例RR-ALL患儿单药米托蒽醌抑制率均值66%。17例RR-AL患儿靶向药硼替佐米抑制率均值65%，其中7例RR-AML患儿靶向药硼替佐米抑制率均值51%，10例RR-ALL患儿靶向药硼替佐米抑制率均值71%。
2.3 HDS临床应用及预后
9例患儿根据HDS结果调整化疗，RR-AML 3例，RR-ALL 6例；5例检测出高度敏感化疗方案，4例检测出高于原化疗方案的中度敏感化疗方案。化疗后7例骨髓幼稚细胞比值下降，其中6例达到骨髓形态学缓解；2例疾病继续进展，见表2。9例患儿，化疗后完全缓解1例；骨髓缓解后行HSCT 4例，3例无病生存，1例死于移植物抗宿主?。?例死于重症感染；余2例化疗无效，因疾病进展死亡。未根据HDS结果化疗的患儿共8例，RR-AML 4例，RR-ALL 4例，2例经验化疗后达到完全缓解，2例HSCT后无病生存，4例因疾病进展死亡。
| 序号 | 既往化疗方案 | HDS筛选方案 | 灵敏度1/灵敏度2 | 幼稚细胞比例1/幼稚细胞比例2 (%) | MRD1/MRD2(%) | 结局 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 3 | AZA+ADM+Ara-c | CLAG+Mit | 中度/高度 | 50.4/0.6 | 无/无 | HSCT后1年9个月，无病生存 |
| 4 | DCAG | MINE、VTD、HOAP | 中度/中度 | 90.6/94.0 | 90.753/96.097 | 死亡 |
| 5 | C+HAG | 大剂量Ara-C+IDA | 中度/中度 | 53.5/2.0 | 45.566/1.915 | 死亡 |
| 9 | COAD | ICE、Hyper-CVAD(B) | 中度/高度 | 83.6/58.8 | 82.885/68.504 | 死亡 |
| 10 | CCCG复发急性淋巴细胞白血病2017方案 | MA | 高度/高度 | 63.5/93.2 | 72.786/92.147 | 死亡 |
| 11 | Hyper-CVAD(A) | DAE、Hyper-CVAD(B)、MA | 低度/中度 | 21.4/0.4 | 9.660/0.001 | HSCT后1年，无病生存 |
| 13 | VDPD | FLAG | 中度/高度 | 3.0/0.4 | 2.74/0 | 死亡(HSCT后3个月) |
| 14 | CAR-T | MTX+Ara-c+PEG-Asp | 无/高度 | 29.3/0.7 | 0/0 | CR |
| 16 | DEAL | CCCG复发急性淋巴细胞白血病复发方案的巩固治疗5~8周方案化疗 | 中度/中度 | 4.0/0.4 | 1.917/0 | HSCT后5个月，无病生存 |
注：“灵敏度1”指既往化疗方案的灵敏度；“灵敏度2”指根据HDS结果调整后化疗方案的灵敏度；“幼稚细胞比例1”和“MRD1”指调整后化疗方案前的检测值；“幼稚细胞比例2”和“MRD2”指调整化疗方案后的检测值。［CR］完全缓解；［HSCT］造血干细胞移植；［CAR-T］嵌合抗原受体T细胞免疫疗法；［AZA+ADM+Ara-c］硫唑嘌呤+阿霉素+阿糖胞苷；［CLAG+Mit］克拉屈滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子+米托蒽醌；［DCAG］地西他滨+阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒细胞集落刺激因子；［MINE］米托蒽醌+异环磷酰胺+美司钠+依托泊苷；［VTD］硼替佐米+沙利度胺+地塞米松；［HOAP］高三尖杉酯碱+长春新碱+阿糖胞苷+泼尼松；［C+HAG］克拉屈滨+高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子；［Ara-C+IDA］阿糖胞苷+去甲氧柔红霉素；［COAD］环磷酰胺+长春新碱+阿糖胞苷+地塞米松；［ICE］异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷；［Hyper-CVAD（B）］甲氨蝶呤+阿糖胞苷；［Hyper-CVAD（A）］环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松；［MA］米托蒽醌+阿糖胞苷；［DAE］柔红霉素+阿糖胞苷+依托泊苷；［FLAG］氟达拉滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子；［DEAL］地塞米松+依托泊苷+阿糖胞苷+培门冬酶；［MTX+Ara-c+PEG-Asp］甲氨蝶呤+阿糖胞苷+培门冬酶。