微生物计数仪用于研究人工鼻对ICU负压病房空气菌落计数的影响——结果、讨论
2 结果
30例人工鼻安装前空气中的微生物计数为（2125.80±559.05）个/m3，人工鼻安装后为（829.83±283.41）个/m3，人工鼻安装前后空气中的微生物计数比较差异有统计学意义（t=12.91，P<0.01）。
对照组院感发生率为11.56%（46/398）例，治疗组为7.92%（82/1036），两组ICU科院感发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.693，P=0.030）。
3 讨论
ICU病房一直是院内感染的重灾区，如何有效控制ICU病房的院内感染的扩散，一直是令ICU科医护人员和院感工作人员头痛的难题。根据有关报道，ICU病房医院感染率高达14.35%，其中最高感染率的部位便是呼吸道。明淑兰等对综合医院ICU医院感染目标性监测248例患者的研究结果表明，ICU的日医院感染率为24.54‰，调整日感染率为9.40‰；呼吸机相关性肺部感染千日发病率为39.66‰。而几乎所有患者上呼吸机的前提必须建立人工气道，由于人工气道的建立，就直接地改变了患者呼吸系统的生理结构，发病机理也因此改变。谢素红的研究认为：由于人工气道的建立，喉部的生理作用几乎消失，外界气体直接进入下呼吸道肺部，上呼吸道原来的加温加湿作用消失，另外由于机械通气量的增加，水分的丢失增加，下呼吸道会变得更加干燥，痰液粘稠，纤毛的摆动减弱，局部抵抗力相应降低，肺部感染率自然上升。这也是为什么呼吸道院内感染率居高不下的重要原因之一。
而在人工鼻出现以前，国内外的研究主要集中于感染的相关危险因素和独立危险因素等方面，还有病原学和耐药性方面的研究也为数不少。根据张继秀等的研究认为，呼吸机相关性肺炎仍以革兰阴性杆菌为主，占86.11%，其中，鲍氏不动杆菌在其研究中居第2，铜绿假单胞菌在其研究中居第4位，两种菌均有较强的抵抗力，甚至对湿热、紫外线及化学消毒剂也出现耐药情况，于自然界、医院的环境中广泛存在，对很多抗生素耐药。因此，完全依赖抗生素来杀灭所有致病菌和抵御院内感染的暴发流行，已经无能为力了。
同类的研究目前还有很多，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌能产生多种酶，对头孢二代三代均广泛耐药，具有潜在危险性，已成为医院感染的前三个主要致病菌之一。洋葱伯克霍尔德菌是另一种能在植物、动物组织中的定植的人类病原菌，主要引起下呼吸道感染。预防呼吸道院内感染更多地依靠综合的手段，尤其是要做好下呼吸道感染患者的消毒隔离工作。但在人工鼻出现之前他们几乎很少认识到人工鼻在这方面有如此重要的作用，人们更多地注意到手卫生、床单元，以及其他与接触传播有关的物品方面，而基本没有认识到下呼吸道感染患者对空气菌落数的影响。
人工鼻出现后，它作为一种全新的产品受到业界的高度重视，有关这方面的研究为数不少。首先，人工鼻的加温加湿作用非常值得肯定。根据Keck等通过对10例全喉切除行气管切开插管患者的研究认为，应用HME 1min后和10min后温湿度均与不用有明显差别，10min的效果比1min的效果更为可靠；去除HME 10min后，气道的温湿度又降到了HME应用之前的数值，认为HME的短期应用可迅速改变气管的气候环境。Herranz等研究也显示与传统湿化方法比较人工鼻有显着的优势，传统的气道内持续滴液方法，不易控制湿化程度，常导致湿化不足或湿化过度，同时还将大量的细菌带入气道内，增加了肺部感染的发生率，且传统方法常用的湿化液（如蒸馏水、盐水）不宜长期使用，因为用量过多可刺激气道或增加气道黏膜的水肿而影响呼吸功能。研究表明，常用加热水的方法，理论上遇冷凝聚的水珠会对肺泡表面活性物质产生影响。江东红等给不接呼吸机的患者气管套管外口接约长20cm的人工鼻，起到了预防呼吸道水分丢失及痰痂形成的作用。本课题使用的人工鼻按照出厂标准也达到湿度输出>33mgH?O/L，温度输出为32.1℃的标准，效果非常满意。
其次，人工鼻的滤过作用也得到了明确。在临床应用的多种类型人工鼻中，以过滤器（PALL）最佳，其细菌/病毒过滤率超99.999%。本课题使用的人工鼻为YZB/ITA1051-2009，按照出厂标准也达到99.999%的虑菌效果。笔者的前期研究进一步证实：人工鼻对人工气道下呼吸道医院感染扩散的拦截作用明显，经过人工鼻拦截后，其外拦截面的菌落计数明显下降，说明呼吸道的菌落被明显截留在内截面。
但是截至目前为止，有关利用人工鼻对病房空气菌落计数的影响作用方面的研究依然还是空白。本课题的研究正好填补了这方面的空白，为了提高研究的可控程度，本研究是以ICU负压病房中的患者为研究对象，通过研究负压病房中空气菌落计数在使用人工鼻前后的变化来论证人工鼻对下呼吸道感染患者的感染扩散效果。
本研究在方法学上的创新之处在于引入了BioSense μCount3D微生物快速立体计数仪替代传统的平板培养法。 传统方法需将平皿暴露采样后进行24小时恒温培养，周期较长，且仅能计数可培养菌落，无法反映空气中总微生物负荷。μCount3D基于FluidScope立体扫描技术，可在8分钟内完成液体样品中微生物颗粒的快速计数，检测灵敏度达0.5 μm，能够更全面地反映空气中细菌、真菌孢子及微小颗粒的实时分布情况。通过液体冲击式采样器将空气微生物富集于无菌采样液中，结合μCount3D的快速计数能力，本研究实现了对ICU负压病房空气微生物的动态、高效监测。
人工鼻安装前ICU负压病房中的微生物计数为（2125.80±559.05）个/m3，而使用人工鼻之后空气中的微生物计数为（829.83±283.41）个/m3，安装前后比较差异有统计学意义（t=12.91，P<0.01）；这就充分论证了人工鼻对下呼吸道感染患者的感染扩散的拦截效果是可靠的，效果是明显的。在使用前ICU病房的感染率为11.56%，而使用了人工鼻之后感染率就降低到7.92%，对照组与治疗组ICU科院感发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.693，P=0.030）；这一点有力论证了使用了人工鼻之后，ICU病房的总体感染率明显下降了。这对于下呼吸道医院感染患者的病菌通过呼吸道扩散到空气中的几率明显降低了，对于预防院内感染的空气传播起到很好的拦截作用，有着非常重要的实际意义。
另外，笔者在研究中也观察到上了呼吸机的患者，管道中会产生很多冷凝水，人工鼻在阻隔冷凝水也起到很好的作用，既可以防止冷凝水流入患者的下呼吸道，又可以湿化气道，从而改善气道的温度湿度，营造并维持气道的气候环境。
因此，通过本课题的研究，笔者认为人工鼻对ICU负压病房空气菌落计数的影响作用是非常明显的，对人工气道患者下呼吸道医院感染扩散的拦截作用显着，具有预防医院感染扩散的作用，非常值得在临床推广使用。
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